Il trattamento dei pazienti con dinamiche paranoidi

elenco psicologi e psicoterapeuti

di Nancy McWilliams

 

Questo lavoro sulle dinamiche paranoidi mette in luce le implicazioni per la psicoterapia di questi soggetti, specialmente degli individui paronoidi non psicotici, un gruppo preso non molto in considerazione nella letteratura specialistica. Tale concettualizzazione psicoanalitica della paranoia si differenzia dalle descrizioni del DSM, abbraccia manifestazioni diverse del processo paranoide, presenta le ricerche e le ipotesi eziologiche sul tema e riassume le implicazioni terapeutiche. L'autrice sostiene che la svolta relazionale in psicoanalisi ha creato un insieme di concetti particolarmente utili ai terapeuti che lavorano con personalità paranoidi.

 

 

Introduzione

 

Negli ultimi vent'anni ho notato una considerevole scomparsa di articoli scientifici, pubblicazioni psicoanalitiche e, in generale, di letteratura riguardante la descrizione del modo in cui i terapeuti concettualizzano le configurazioni di personalità dei loro pazienti e lavorano con loro. Con poche notevoli eccezioni (p. es. Blatt, 2008; Wallin, 2007) anche la letteratura sulla ricerca clinica sembra dedicare una minore attenzione alla relazione tra le variabili della personalità e la riuscita terapeutica.

L'osservazione clinica fenomenologica sulle differenze di personalità, che in passato influenzava la nostra comprensione, è diventata scarsa. Naturalmente, abbiamo bisogno di verificare empiricamente i nostri concetti, ma abbiamo bisogno anche di clinici che scrivano delle loro esperienze e producano ipotesi basate sul loro esporsi ed immergersi nel mondo interiore di pazienti di diverso genere. La cultura cambia, le psicopatologie cambiano e cambiano anche i tipi di personalità dominanti. Tenendo presente che molti di noi si sono sentiti attratti dal lavoro clinico proprio per la possibilità di lavorare con le differenze individuali, mi domando perché ci sia stata questa diminuzione di resoconti clinici sul "carattere" e sulle sue implicazioni e di questo un po' mi preoccupo.

Una spiegazione consiste ovviamente nella diminuzione della voce psicoanalitica nella letteratura clinica, in cui le formulazioni cognitivo-comportamentali e biologiche sono in crescente aumento. Ma anche nella comunità analitica i teorici contemporanei che hanno dato un contributo alla letteratura contemporanea con le loro osservazioni cliniche sembrano più interessati ai problemi del processo terapeutico che alle differenze individuali e alla loro rilevanza nel trattamento. Alcuni analisti relazionali, per esempio, considerano la classificazione di tipi di clienti o di tipi di patologie come propria di un precedente modello monopersonale ora discreditato, oggettivante ed essenzialistico. Irwin Hoffman, che ha espresso la profonda preoccupazione che l'uso di categorie diagnostiche rappresenti una costruzione sociale che produce più oscurità che luce, forse rappresenta questo tipo di sensibilità (comunicazione personale, 20 gennaio 2006, 22 aprile 2006).

Ma anche Hoffman (1998) ha notato che non si può "buttar via il libro" finché non lo si padroneggia. L'attenzione sul processo richiede una certa conoscenza del contenuto, esplicito o no, e l'attenzione per il carattere è stata una fonte attendibile di conoscenze nella letteratura psicoanalitica che credo offra più di quanto oscuri. Per di più, ritengo sia possibile costruire dinamiche paranoidi in un modo che sia meno monopersonale, essenzialistico e generalizzante di quanto sia stato proprio degli scritti precedenti. Tenterò di farlo qui.

 

Mentre sembra che i clinici siano diventati molto più cauti nell'operare generalizzazioni sulla struttura del carattere o della patologia, la maggior parte dei ricercatori che studiano gli esiti della psicoterapia, sin dalla metà degli anni '70, ha indirizzato la ricerca non sulle differenze di personalità e sulle conseguenti dinamiche, ma sulle categorie sindromiche descritte nel DSM (Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association). Con alcune eccezioni degne di nota (per es. cfr. PDM Task Force, 2006), hanno accettato i "disturbi" del DSM come la via più utile per concettualizzare la sofferenza mentale ed emotiva e come il percorso più promettente per studiare "che cosa funziona per chi" (Roth & Fonagy, 1996). Secondo i ricercatori più attuali, sperimentazioni controllate randomizzate di terapie di tipo diverso riguardanti pazienti con diagnosi confrontabili con il DSM costituiscono lo "standard aureo" dell'investigazione clinica. Ci sono motivazioni stringenti a favore di questa posizione, incluso il vantaggio di condividere uno schema di riferimento tra orientamenti teorici, culture e preferenze concettuali diversi.

Come di recente hanno sostenuto Zuroff e Blatt (2006), però, gli assunti sottostanti questa strategia presentano dei problemi. Sono state raccolte prove secondo le quali gli approcci che sottolineano le sequenze sintomatiche osservabili dall'esterno e che prescrivono interventi tecnici hanno cercato modalità di cura in posti del tutto sbagliati. Un gran numero di ricerche ha dimostrato che a) i fattori personali (nel terapeuta e nel paziente) e b) la qualità della relazione terapeutica hanno una maggior predittività sull'esito della psicoterapia che non il confronto tra le sindromi del DSM e il tipo di intervento (Blatt & Hilsenroth, 2003; Norcross, 2002; Wampold, 2001; Zuroff & Blatt, 2006). Di conseguenza la tradizionale attenzione psicoanalitica per le differenze individuali e per i problemi relazionali si è dimostrata fondata. E' interessante notare che l'ultima affermazione si riferisce a tematiche processuali co-costruite e piuttosto sfumate, mentre la prima è più essenzialistica. Entrambe le prospettive sembrano basilari nella conduzione di una psicoterapia efficace.

 

In questo lavoro prenderò in esame le implicazioni per la psicoterapia dei pazienti con dinamiche paranoidi di una certa entità. Nel fare ciò, riaffermo l'utilità dell'analisi dei processi intrapsichici di persone che presentano caratteristiche psicologiche simili, e delle inferenze che se ne possono trarre, nonché l'importanza di chiedersi il significato che le conoscenze ricavate possono avere per la psicoterapia. Il mio lavoro fa parte di quelle riflessioni fenomenologiche sulle differenti organizzazioni psicologiche e delle loro implicazioni terapeutiche per coloro che cercano di comprendere e aiutare persone che, per quanto molto diverse tra loro, si collocano all’interno di un certo range di problemi (cf. McWilliams, 1979, 1984, 1994, 1996, 1999, 2006a, 2006b). Naturalmente i lettori terranno presenti i limiti e i rischi presenti nel parlare dei clienti raggruppandoli in categorie, ma spero che siano anche aperti a considerare le possibilità che si possono trarre da questo approccio.

Come ho sostenuto nei riguardi degli schizoidi (McWilliams, 2006a), penso che coloro che si occupano di salute mentale abbiano patologizzato la paranoia al di là del dovuto invece di vederla come un continuum che va da un funzionamento mentale normale e invitabile ad un disturbo grave. Ciò che chiamiamo paranoia, quando diviene un problema, è un processo proprio degli esseri umani e, probabilmente, dei mammiferi in generale.

David Pincus, un neuropsicoanalista che ha studiato le implicazioni del fatto che il dolore fisico e psichico vengono registrati in modo identico nel cervello, mi ha descritto in che modo avesse cercato di spiegare un concetto psicologico alla figlia adolescente (comunicazione personale, 8 settembre 2006). Il loro cane si era ammalato dopo aver mangiato qualcosa di nocivo. L'animale sgusciava via per vomitare in un angolo ed egli fece questo commento: "Vedi come Merlino sembra ammalato non solo fisicamente ma anche imbarazzato e pieno di vergogna? E' perché quando prova dolore pensa che ci sia qualcosa di sbagliato che lo riguarda e che sia colpa sua". Sentendo ciò la governante aggiunse: "Certo, e devi stare attenta ai cani quando sono così perché è allora che possono mordere".

Questo è di fondo il processo paranoide e non difficile notarne ogni giorno degli esempi che non raggiungono il livello della patologia. Per definizione, però, tendiamo a vedere la paranoia come un funzionamento primitivo e "più malato". Senza dubbio, le persone la cui paranoia è abbastanza grave da essere diagnosticata come un disturbo di personalità o una condizione psicotica soffrono molto e vivono una tristissima realtà interiore. La paranoia è più visibile nella condizione psicotica ed il suo costo sociale può essere alto. Molte persone paranoidi combattono con la psicosi e le dinamiche paranoidi nei leader e nei loro seguaci possono certamente devastare l'ordine sociale (ad es. proiettando tutto il male sui nemici o svalutando certi gruppi sociali mobilizzando tutte le risorse per attaccarli).

Eppure molti pazienti vengono da noi con delle versioni meno gravi delle dinamiche paranoidi. Non hanno mai avuto un episodio psicotico cercano di vivere una vita integra e chiedono al terapeuta comprensione e riconoscimento per la loro specifica patologia. In ciò che segue, citerò le varie sindromi paranoidi (problematiche fino al punto di essere diagnosticabili) che sono state descritte nella letteratura clinica dall'inizio della psichiatria descrittiva e poi passerò in rassegna le meditate osservazioni cliniche di alcuni studiosi che hanno descritto questi fenomeni in termini di probabili eziologie, funzioni, significati e impatti soggettivi. Infine, discuterò le loro implicazioni per il trattamento. Nel corso della mia trattazione avanzerò alcune congetture su come la svolta relazionale in psicoanalisi, così come l'orientamento interpersonale che l'ha preceduta, possa permettere un trattamento più sensibile ed efficace per le persone con significative dinamiche paranoidi.

Più di altri pazienti, le persone che combattono con la paranoia hanno bisogno di significative deviazioni da ciò che è comunemente considerata la tecnica psicoanalitica convenzionale. Ciò è stato sostenuto ripetutamente da psicoanalisti che si sono confrontati con questo disturbo (per es., Anthony, 1981; Laing, 1965; Meissner, 1978; Oldham & Bone, 1997), ma sembra che sia andato perduto negli ultimi decenni. Molte delle affermazioni che seguono non sono originali, ma le passo in rassegna perché corrono il rischio di sparire dal corpo delle conoscenze cliniche condivise. In una cultura così attratta dalla soluzione facile di problemi e dalla risoluzione chimica dei sintomi, tutte tendenze viste con profondo sospetto dai clienti paronoidi, può essere particolarmente importante occuparsi di questo tipo di pazienti e delle loro specifiche esigenze.

 

Sindromi paranoidi diagnosticabili

Anche tra i professionisti, molte persone usano il termine paranoide come sinonimo di "timoroso" o "irragionevolmente sospettoso", ma il suo significato tecnico, almeno negli ambienti psicoanalitici, è molto più specifico. Nel 1896 Freud identificò l'attestarsi sulla proiezione come caratteristica specifica della sindrome che Kraepelin aveva identificato come paranoia. Poiché la proiezione è sempre presente nella vita mentale di ciascuno di noi, è importante notare che ciò che abbiamo tradizionalmente chiamato paranoia comporta non solo la proiezione ma anche la negazione, la formazione reattiva, il diniego e altre operazioni di disconoscimento. A causa della rigidità delle difese di disconoscimento in alcuni individui e dell'intensità della vergogna che li suscita, nei pazienti paranoidi la proiezione contro l'investigazione collaborativa e i processi emotivi su cui pioggia la psicoterapia può sembrare molto più forte. Quindi, i pazienti che ricorrono a dinamiche paranoidi per far fronte ad affetti disforici ed impulsi intollerabili presentano ai clinici una sfida particolare.

Voglio a questo punto attirare l'attenzione sulla povertà concettuale della definizione del DSM del Disturbo Paranoide di Personalità, una condizione particolarmente inadatta ad essere definita nei termini dei criteri esternamente osservabili, non inferenziali, preferiti da molti ricercatori. Tanto per cominciare (come accade per la maggior parte dei disturbi di personalità descritti), il DSM descrive le personalità paranoidi soprattutto come se dovessero essere collocate all'estremità più disturbata dello spettro della salute mentale; di conseguenza dinamiche paranoidi centrali in pazienti con una più sottile paranoia caratteriale possono facilmente essere trascurate dai clinici che formulano le diagnosi secondo i criteri del DSM. Il DSM manca di una categoria che preveda reazioni paranoidi non psicotiche o dinamiche o stili di personalità che siano insufficienti per essere classificate come disturbi di personalità. Inoltre, il manuale non differenzia in modo adeguato tra individui con un reale disturbo di personalità e coloro che vivono in quelle situazioni croniche di stress che provocano reazioni paranoidi virtualmente in chiunque (come profonde e ripetute umiliazioni subite da parte di soggetti da cui si è realmente dipendenti). Infine, il DSM si riferisce ad un solo tipo di funzionamento paranoide, quello persecutorio.

A seconda di ciò che è proiettato e negato, però, i sintomi paranoidi sono molto diversi. L'ansia persecutoria e i comportamenti associati, che la maggior parte delle persone (e il DSM) considerano tipici della paranoia, costituiscono solo una delle manifestazioni del funzionamento paranoide. Nelle persone preoccupate dal timore di attacchi, ciò che viene proiettato e negato include affetti di rabbia, tendenze ostili e impulsi aggressivi. Se odio il mio capo e lo voglio colpire, ma non sopporto di essere consapevole di questi miei impulsi perché li considererei la prova di una grave perversione della mia anima, posso negarli in me, proiettarli sul capo e quindi preoccuparmi dei modi in cui potrebbe colpirmi. Se non posso sopportare i miei sentimenti di competizione verso un amico, posso credere che egli mi invidi e stia per attaccarmi. E' proprio questo processo di ostilità e competizione negate e proiettate che spiega la sfiducia, la sospettosità e la reticenza che costituiscono l’aspetto centrale della definizione della paranoia del DSM.

 

L'odio paranoide si manifesta quando qualità negative colorate di forti sentimenti di disprezzo vengono proiettate sugli altri e, contemporaneamente, il disprezzo verso se stessi e la paura sono negati. Questo fenomeno sarebbe simile alle dinamiche persecutorie paranoidi, se non fosse per il fatto che il senso di minaccia proveniente dagli altri è meno consapevole o più razionalizzato. Il processo paranoide è identificabile nell'intransigenza (l'indifferenza ad argomenti contrari) e nella rigidità e intensità emotiva di cui sembra pervaso. Come tutte le proiezioni, opera sia a livello sociale sia a livello personale. I terapeuti sono più disponibili a confrontarsi con l'odio paranoide quando incorrono nella stridente evidenza della decisa determinazione del paziente a pensare il peggio di ebrei, negri, arabi, conservatori, evangelici, donne, poliziotti, minoranze sessuali o altre categorie detestate. Più che in altre, nel rapporto con questa manifestazione paranoide è forse più facile incontrare rispetto ed empatia da parte del terapeuta.

Oltre a questi esempi di ideazione persecutoria, e alle proiezioni di ostilità connesse, vi sono altre ben note sindromi paranoidi.

L'erotomania (il funzionamento psicologico che si nasconde dietro un comportamento di molestie sessuali) può esplodere quando l'aggressione è interiormente negata e i desideri sono proiettati sull'altro ed avvertiti come se venissero dall'altro. In un simile stato mentale, la convinzione conscia : "Tu devi sapere che mi ami davvero" (cfr. Orion, 1997). Reid Meloy (1989) osserva che i molestatori possono essere così convinti della realtà delle loro proiezioni da far credere a giudici e giurati che l'oggetto delle loro molestie, la persona che li ha denunciati nel tentativo di porre fine alle loro incessanti attenzioni, abbia realmente incoraggiato il loro interesse. Questa sindrome, a livello borderline, è solo la forma estrema del desiderio/convinzione di ciascuno di noi, quando si innamora perdutamente, di essere follemente amato dall’oggetto del nostro amore.

La gelosia paranoide si verifica quando desideri disturbanti (inclusi, anche se non solo, desideri omosessuali) vengono negati, proiettati e spostati. In questa sindrome, l'osservatore è colpito dall'apparente mancanza di una base realistica per tale intensa, incessante, ossessiva gelosia che non si può attenuare con rassicurazioni realistiche; una gelosia che tormenta sia chi ne soffre sia il partner. Nella gelosia paranoide il sintomo esprime un'attitudine che si potrebbe caratterizzare come: Non sono io che desidero un oggetto d'amore del mio stesso genere, ma sei tu quindi io devo controllare tutte le tue relazioni". Questo genere di trasformazioni si colloca spesso al livello del delirio (cfr. Karon, 1989, 1992), ma può caratterizzare anche processi paranoidi non psicotici.

La megalomania si ha quando le attitudini negate e proiettate comprendono l'autodisprezzo e l'insofferenza per i limiti. Voi siete patetici, anormali, mentre io sono perfetto".

Tra le persone meno disturbate, lo stile megalomanico si può manifestare con un sottile senso di onnipotenza, mentre nei paranoici psicotici si vedono illusioni grandiose (per es. viene affermato di essere Cristo o Satana o la reincarnazione di Madre Teresa). Sebbene la megalomania paranoide non delirante si possa a volte difficilmente differenziare dal narcisismo caratteriale del tipo più arrogante (il Disturbo di Personalità Narcisistico del DSM o il narcisista inconsapevole di Gabbard [1989]), in essa si nota l'assenza di quel vuoto interno più nebuloso che caratterizza il narcisismo caratteriale; la sua funzione è quella di difendersi da un intenso e profondo odio di sé piuttosto che di riempire un vuoto. Questa differenza tende a divenire molto presto evidente nella matrice del transfert-controtransfert. Con il paziente narcisistico arrogante il terapeuta tende a sentirsi annoiato e invisibile, mentre con il paziente paranoico megalomanico l'emozione nella stanza d'analisi può essere intensa e il terapeuta si può sentire fin troppo esposto e tenuto d'occhio.

La proiezione delle intenzioni. C'è un aspetto megalomanico in tutte le sindromi paranoidi in quanto il sé viene sperimentato come oggetto centrale d'interesse, sia che si tratti di interesse ostile, sessuale o di manifestazione di bisogno. Negli stati paranoidi della mente, si diventa incapaci di comprendere che gli altri possono avere motivazioni che non hanno niente a che fare con noi. Le "idee di riferimento", tradizionalmente tipiche dei processi paranoidi, esprimono il desiderio/paura/convinzione interni che qualsiasi cosa colpisca il sé sia intenzionalmente diretta al sé. Gli psicoanalisti kleiniani definiscono la "proiezione delle intenzioni ": l'assunto che, se il tuo comportamento mi ha fatto sentire in un certo modo, ciò è proprio quello che tu volevi che io sentissi. Così, se il mio capo mi licenzia per ragioni che riguardano il ridimensionamento dell'azienda e non il mio rendimento o i suoi sentimenti verso di me come persona, posso arrivare alla conclusione autoreferenziale che lo ha fatto per colpirmi. Mi sento colpito e concludo che ciò è quello che egli voleva che io sentissi. Questa reazione indica una preferenza inconscia a vedersi come uno che conta piuttosto che lo sfortunato e vulnerabile oggetto di forze totalmente fuori dal proprio controllo.

In tutta la concettualizzazione moderna (come opposta a postmoderna) della paranoia è sempre stato presente l'ingenuo assunto positivistico che esiste una qualche nozione di realtà consensuale che viene "distorta" dalle dinamiche paranoidi. Quando qualcosa non funziona, abbiamo la convinzione implicita di sapere che cosa "funzioni. All'estremo dei processi paranoidi è inevitabile una "distorsione" o un'errata attribuzione di causalità d'intenti. Se un paziente mi dice: Penso che Lei inconsciamente sia arrabbiato con me", si può trattare della proiezione di un sentimento intollerabile per il paziente, ma ciò non è necessariamente così, soprattutto se scorgo almeno un granello di verità nella sua attribuzione. Ma se qualcuno entra nello studio proclamando che sono il diavolo e che ciò è ovvio a causa delle mie corna e della coda biforcuta, allora la dinamica proiettiva può sembrarmi molto chiara. Per aiutare persone con tendenze paranoidi, sia che le attribuzioni del cliente siano avvertite come distorsioni o no, i terapeuti devono essere determinati a lasciarsene penetrare, farle proprie, farsene contagiare e disturbare, se entrambi alla fine vogliono trarre sollievo dal carico psichico di un processo proiettivo. Scenderò più in dettagli su questo processo nella sezione riguardante le implicazioni tetrapeutiche.

 

Eziologie, funzioni, significati e conseguenze soggettive della paranoia

 

1. Umiliazione

La tendenza a vedere se stesso come importante e potente, come il punto focale delle deliberate macchinazioni altrui, piuttosto che vulnerabile vittima di circostanze esterne, fa comprendere il legame emotivo che clinici e ricercatori hanno ripetutamente posto all'origine delle dinamiche paranoidi: l'esperienza infantile di ripetute umiliazioni che non hanno potuto essere evitate nella realtà o persino definite con un nome (Meissner, 1978) e che, di conseguenza, non sono state elaborate. Queste esperienze vanno al di là della comune vergogna e comportano un elemento di "uccisione dell'anima" o l'induzione di una grave confusione sui limiti tra sé e gli altri. R.D. Lang, che ha descritto magistralmente le interazioni “paranogene”, ha sottolineato come negativa la distruttività di quelle famiglie che non solo umiliano i figli ma li fanno anche sentire complici della loro mortificazione. Se si è stati incessantemente umiliati per aver sperimentato sentimenti, desideri, impulsi, conflitti ed errori comuni a tutti gli esseri umani, si sviluppa un forte bisogno di negare tali aspetti della vita psicologica e di vederli come esterni al sé piuttosto che interni.  Può risultare ovvio che la ferita dell’umiliazione sia compensata da un’attitudine grandiosa. Un po’ meno ovvie sono le ragioni della confusione e dello smarrimento con cui tali pazienti accolgono i tentativi dei terapeuti di simpatizzare con ciò che i terapeuti stessi considerano come attitudini normali. Lo psicoanalista può pensare di riconoscere in modo neutrale uno stato emotivo normalmente comprensibile, mentre il paziente si sente insopportabilmente denigrato perché ciò che gli veniva fatto notare nell’infanzia sulla stessa emozione era sempre soffuso di disprezzo.

Le origini di questo sentimento di umiliazione nelle caratteristiche familiari non sono del tutto chiare. Come per molte patologie, una disposizione paranoide sembra trasmettersi da una generazione all’altra, attraverso il modellamento e il condizionamento, ma anche con un sottile e pernicioso processo di enactment e colpevolizzazione (parole di Adrienne Harris). L’esperienza clinica suggerisce che se il caregiver è stato regolarmente umiliato nell’infanzia per qualche comune qualità umana, il genitore può facilmente negare quella qualità e proiettarla sul figlio che viene allora attaccato per i sentimenti, pensieri o impulsi che il padre ha proiettato su di lui. La maggior parte dei terapeuti familiari sono in grado di riferire casi in cui tutti i loro sforzi per aiutare un genitore a comportarsi in modo da migliorare il comportamento del figlio si scontrano con l’intransigente bisogno di sentire il bambino “cattivo” o, in altre parole, di considerarlo ricettacolo dei contenuti mentali negati e odiati del genitore. Questo uso che i genitori fanno del bambino può essere alla base della confusione paranoide tra ciò che è interno e ciò che è esterno.

 

2. Fusione e sforzi frustranti di separazione

Alla base delle dinamiche di umiliazione vi è la difficoltà del genitore di permettere al bambino di essere una persona separata, con un senso di autonomia. Se ho bisogno che mia figlia sia depositaria della mia cattiveria, ho un disperato bisogno di lei. Nello stesso tempo la criticherò senza posa. Lei inevitabilmente si sentirà sia rifiutata sia ferita e avvertirà una gran confusione su chi è, dove comincia e dove finisce e su chi di noi sia “cattivo”. Uno dei miei pazienti, una persona ad alto funzionamento che lottava ricorrentemente con reazioni paranoidi, raccontava che la madre gli aveva confessato di aver a tal punto gradito un dipinto che le aveva dato per il compleanno da dichiarare di averlo dipinto lei stessa e di averlo poi venduto ad un amico. Io non sapevo se essere sconcertata più dall’atto in sé o che gliene aveva parlato come un dato di fatto, come se volesse condividere il suo punto di vista in base al quale questo fosse un uso perfettamente ragionevole di un regalo personale.

La fusione psicologica di questa madre con il figlio la proteggeva dal comprendere che il figlio avrebbe potuto volere che lei tenesse il dipinto come un segno della sua capacità di vedere che cosa le sarebbe potuto piacere come persona separata. Invece, la madre si aspettava che lui fosse felice per lei dal momento che aveva disposto del suo regalo così ingegnosamente. Quando il mio paziente era piccolo, questa donna era anche solita sottintendere in modo indiretto e confuso che egli era responsabile dei suoi episodi depressivi. Mi accorsi molto presto nel trattamento che cercava di cambiare argomento ogni volta che parlava di qualcosa di molto triste. Quando gli chiesi che cosa sarebbe potuto succedere se non avesse fatto così, rispose: “Posso accorgermi che ti ferisco”. Per lui era difficile pensare che la partecipazione alla sua tristezza, che leggeva sul mio volto, non significava che mi avesse danneggiato.

La confusione su di chi è l’interno può essere sia sottile che molto evidente. Un mio collega ha in trattamento un paziente paranoide che insisteva perché il figlio, in assenza di sintomi, prendesse i suoi farmaci antipsicotici in base all’affermazione che erano buoni per lui dovevano essere buoni per il ragazzo. Un altro collega parlava di una famiglia affettuosamente nota allo staff clinico locale come "i pentolacci" (potheads) perché la loro madre paranoica insisteva perché tutti i figli portassero una pentola da cucina in testa per proteggersi dai raggi distruttivi che altrimenti ne avrebbero distrutto il cervello (i fratelli, che dovevano aiutarsi l’un l’altro con test di realtà, escogitarono la strategia di nascondere le pentole nei cespugli vicino a casa loro quando uscivano per andare a scuola). I genitori di pazienti paranoici qualche volta assomigliano alla madre ebrea del proverbio che proclama: “Ho freddo, quindi mettiti un golf”.

 

3. Molestie, derisione e scherno

Oltre ad imputargli emozioni e attitudini che non corrispondono all'esperienza del bambino e poi trattarlo come se per lui fossero evidenti, si possono elencare altri processi familiari che sono stati ripetutamente associati allo sviluppo della paranoia. Molestie (spesso definite "affettuose"), scherzi sadici, di cui si nega il carattere ostile, e descrizioni di personaggi o eventi negativi che il bambino non avrebbe potuto in nessun modo cambiare sono state notate nei resoconti di osservatori clinici e ricercatori empirici (per es., Silverman, 1991). Spyros Orfanos (comunicazione personale, 20 marzo 2004) rileva che esiste un'incidenza più alta della paranoia in Grecia, a paragone di altri paesi, che egli collega ad un gioco infantile comune alla cultura greca in cui la madre tende del cibo verso il bambino finché con difficoltà egli non lo raggiunge e poi lo prende in giro tirandolo via.

Di solito, chi umilia mette in gioco una componente di scherno: evoca nell’altro una sua paura o un desiderio profondo, lo espone alla sua incapacità di dominare la paura o di soddisfare il desiderio e lo ridicolizza per la sua impotenza. La tecnica del “water-boarding”, oggi adottata negli interrogatori, si basa sulla minaccia di fare annegare il detenuto e prendersi gioco della sua paura: si tratta di una tipica tattica di umiliazione, analoga a quella di obbligare i camerati a guardare del materiale erotico e prenderli in giro per la loro eccitazione sessuale. Poiché non si ha prova del fatto che l’umiliazione favorisca la confessione di informazioni, si ha motivo di sospettare che tali pratiche servano a dare dei benefici emotivi ai tormentatori, come ad esempio la rassicurazione di non essere loro la persona terrorizzata o perseguitata quando essi stessi si sentono impotenti e dominati da forze ben lontane dal loro controllo.

 

4. Sfiducia e disprezzo

Infine, si è osservato che le famiglie in cui si produce la paranoia inculcano nei figli un atteggiamento di sospetto verso gli estranei (Meissner, 1978) di gran lunga superiore alla media. E’ una delle ironie del nostro assetto psicologico, per cui gli sforzi che facciamo per “curare” il problema diventano il problema. In questo caso, gli sforzi che i genitori fanno per proteggere i figli dai pericoli (proiettati) del mondo esterno privano quei bambini dell’opportunità di entrare in contatto con famiglie in cui siano assenti le dinamiche di deleteria fusione psicologica e umiliazione. Monica McGoldrick, terapeuta della famiglia, mi ha fatto notare che più in una famiglia viene detto: “Puoi fidarti solo della tua famiglia”, più è probabile che non ci si possa fidare proprio della famiglia.

Il desiderio di fidarsi e l’emergere di sentimenti di fiducia possono essere delle esperienze terrificanti per le persone che sono alle prese con dinamiche paranoidee. I terapeuti rimangono spesso sorpresi dall’improvvisa volontà dei clienti paranoidi di interrompere il trattamento subito dopo una seduta in cui la vicinanza e la sicurezza emotiva sembravano possibili. Se si sono condotte delle accurate valutazioni eziologiche, si è in grado di capire quanto possa essere pericoloso un mondo affidabile. Com’è possibile fidarsi di un caregiver che ha bisogno di umiliarci e che non riesce a distinguere tra sé e l’altro? E ancora, come si fa a sopravvivere senza potersi fidare di un genitore? In una famiglia che alimenta la paranoia, fidarsi della propria famiglia d’origine significa attingere a piene mani dalla propria umiliazione, mentre viene costantemente scoraggiata la possibilità di fidarsi degli altri. A differenza della persona schizoide, che trae sollievo dalla distanza nonostante vi sia il desiderio di entrare in una relazione più intima, la persona paranoide non trova conforto né all’interno né all’esterno della relazione. I pazienti paranoidi sono alle prese con un dilemma crudele: la vicinanza con un’altra persona attiva la convinzione che le relazioni distruggano il sé o lo inghiottano nei progetti dell’altro, mentre la distanza crea l’angoscia di annichilimento, perché nella loro esperienza è mancato il sostegno alla separatezza del sé.

Non tutti gli psicoanalisti sono sensibili a queste dinamiche e, se non c’è empatia verso la disperazione della proiezione e del disconoscimento, può emergere un controtransfert sottilmente sprezzante. L’umiliazione finisce così con l’essere replicata. Questa eventualità può rispecchiare e rinforzare nella terapia il tragico destino che gli individui paranoidi attraversano in tutte le loro relazioni: più sono spaventati, più si danno pena per evitare di venire feriti e più è probabile che divengano oggetto di ridicolizzazione. Tra gli autori che hanno trasmesso un sentimento viscerale - e dunque non solo una descrizione intellettuale - della sofferenza paranoide cito M. Klein, W.R.D. Fairbairn, Harry Stuck Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann, Austen de Lauriers, Harold Searles, R.D. Laing, William Meissner, Edgar Levenson, George Atwood, Russell Meares e Bertram Karon. Nelle conversazioni private, alcuni di questi autori (vedi ad es. il libro di Jan Laing e forse di Levenson) hanno spesso attribuito la loro capacità di empatizzare con i pazienti paranoidi a delle proprie personali tendenze paranoidi. Altri hanno citato come fonte l’influenza di esperienze profonde fatte con pazienti psicotici, dove i processi paranoidi sono comuni.

Se trascorrono un po’ di tempo con persone alle prese con psicosi paranoidee, pure i terapeuti che non presentano dei tratti paranoici significativi possono scoprire di poter amare, di potersi identificare e anche di poter ammirare l’essere umano in lotta che si nasconde dietro le antipatiche difese paranoidi. Nel panorama della salute mentale contemporanea è molto più frequente che in passato imbattersi in situazioni simili, in quanto i pazienti psicotici vengono trattati e "gestiti" con i farmaci anziché essere affidati alla psicoterapia di cui avrebbero bisogno. Se ci capita di lavorare con clienti paranoidi, è più che mai cruciale far nostro l’assioma di Terenzio (163 a.C.): “Niente di ciò che è umano mi è estraneo”. La tentazione di proiettare sul paziente i propri sentimenti negati potrebbe altrimenti essere irresistibile e il paziente potrebbe sentirsi trattato con un tono di disprezzo pervasivo ma non esprimibile.

Da tempo è stato rilevato che le persone paranoidi sono estremamente sensibili ai sentimenti altrui e in particolare a quelli negati o disconosciuti. Le loro “distorsioni” riguardano più la natura del significato che estrapolano da quanto sentono che la natura di quanto essi effettivamente percepiscono. In altre parole, colgono correttamente il fenomeno ma ne sbagliano l’interpretazione. Se, per esempio, avvertono una sorta di ostilità da parte mia, potrebbero giungere alla conclusione che io sia pericolosa (specialmente se, quando me lo chiedono, nego i miei sentimenti ostili), anziché pensare che la mia ostilità convive con affetti più positivi e, anzi, ne è superata. Oppure, se colgono che sono attratta da loro, potrebbero ritenere che io sia animata da un pericoloso progetto seduttivo piuttosto che pensare che i sentimenti erotici sono prevedibili in qualsiasi interazione tra due persone che passano molto tempo insieme.

 


Implicazioni terapeutiche I: che cosa non fare

 

1. Evitare di stimolare la regressione

Esattamente come con ogni persona molto sensibile, con un paziente paranoide è probabilmente più importante sapere che cosa non si deve fare che non stabilire che cosa si deve fare. La letteratura clinica sulla paranoia mette molto in guardia contro l’uso del lettino e altri strumenti che promuovono la regressione benigna da cui altri pazienti trarrebbero beneficio. Per le persone paranoidi, la regressione è tutt’altro che benefica. Messaggi o meccanismi che la stimolano potrebbero essere vissuti come pericolosamente seduttivi e minacciosi. Il sentirsi dipendenti o come bambini è qualcosa che può essere così profondamente associato all’umiliazione da far suonare l’invito alla regressione come una costrizione a uno stato di vergogna insopportabile. Anche le persone psicologicamente sane tendono a respingere il lettino se presentano delle tendenze paranoidi, sia a causa del suo potenziale regressivo, sia perché il lettino interferisce con il loro bisogno di disconfermare le loro proiezioni più disturbanti scrutando il volto del terapeuta. Mentre molti clienti apprezzano la possibilità di lasciar andare libere le loro proiezioni, le angosce di una persona paranoide potrebbero salire a livelli intollerabili in qualsiasi situazione ambigua, bloccando così ogni possibilità di collaborazione.

 

2. Inibire le espressioni di simpatia

Un tema collegato al precedente riguarda gli effetti problematici della simpatia e della compassione del terapeuta. L’esperienza clinica suggerisce che l’essere troppo - o talvolta anche mediamente - comprensivi e disponibili è male accolto dai clienti paranoidi. Essi tendono a non avere esperienza della semplice gentilezza e potrebbero sospettare che il terapeuta sia troppo ingenuo sulla durezza della vita o che stia cercando di manipolarli per qualche sua ragione nascosta. O potrebbero prendere la compassione come conferma di quanto la vita sia brutta e pericolosa; perché mai, altrimenti, il terapeuta dovrebbe guardarli con tanta pietà? E’ questa un’area in cui le dinamiche depressive presenti in tanti terapeuti male si adattano alla psicologia del paziente paranoide.

I terapeuti tendono a dare per scontato che uno spirito compassionevole dia conforto, mentre le persone paranoidi potrebbero esserne profondamente disturbate, e questo indipendentemente dal fatto che lo avvertano o meno come un sentimento genuino del terapeuta. Se lo vedono come una posa, potrebbero concludere di essere capitati nelle mani di un bugiardo che nutre false speranze, mentre se lo colgono come genuino, questo stimola dei desideri e una sofferenza umilianti e insopportabili. Un mio paziente, uomo realizzato e psicologicamente acuto che molto presto mi disse di trovare il mio calore umano molto disturbante, riportò questi due sogni, fatti nella stessa notte, durante la prima settimana di lavoro con me:

            (1) Dovevo partecipare a una missione, una specie di test del mio coraggio, che consisteva nell’entrare in una giungla fitta e buia per raggiungere un potente oracolo o una profetessa. Mentre cominciavo ad inoltrarmi nella giungla, mi rendevo conto che molti altri uomini ci avevano provato prima di me e che nessuno era tornato vivo! Fui invaso dal terrore.

            (2) Guardavo una specie di rituale [l’associazione che ha fatto è la psicoanalisi] dal fondo di una grande stanza; varie attività venivano fatte su un altare. I capi del culto invitavano alcuni del pubblico a salire sull’altare. Tra la folla una donna giovane si offrì volontaria e, mentre raggiungeva l’altare, pareva ottimista e fiduciosa. Io sapevo che sarebbe stata spogliata, torturata e uccisa e mi sono svegliato nel panico, con la sensazione che avrei dovuto avvertirla di quello che stava per succedere.

Come spesso accade coi primi sogni di analisi, questi sogni mi colpirono molto perché esprimevano il dilemma centrale di quest’uomo (per non parlare delle sue immagini inconsce del lavoro che avevamo cominciato). Traspariva una convinzione di fondo che la vita è dura e pericolosa e che le relazioni con gli altri comportano o il rischio di rimanere distrutti o il rischio di partecipare - anche solo per peccato di omissione - alla distruzione dell’altro (o di entrambi). Qualsiasi comportamento del terapeuta che sembri aderire alla prospettiva di un mondo più positivo è altamente sospetto; nasconde l’intento predatorio del terapeuta o denuncia la pericolosa ignoranza del terapeuta su che cosa la vita sia veramente.

 

3. Resistere all'attitudine a dimostrare la propria bontà

La consapevolezza di quanto una visione cupa del mondo sia implicita nella posizione paranoide porta facilmente i terapeuti ad affrontare i clienti paranoidi con sforzi consci o inconsci di mostrare le proprie qualità positive (per sottolineare la loro differenza rispetto all’atteggiamento umiliante della famiglia d’origine). Ma i tentativi di dimostrare di essere un oggetto buono possono mettere il paziente paranoide di fronte a una scelta impossibile: o sentirsi umiliati dalla superiorità morale del “buon” terapeuta o sentirsi in pericolo con una persona che protegge un’irrealistica immagine positiva di sé. Un episodio significativo a questo proposito può essere trovato nelle descrizioni del celebre incontro tra R.D. Laing e Carl Rogers (Jenner, 1997). Laing, che aveva una visione paranoide del mondo, ben diversa dunque dalla visione depressiva di Rogers (che peraltro era disinibito dall’abuso dell’alcol), denigrava aspramente il rispetto che Rogers aveva per le persone e ridicolizzava la sua buona volontà tacciandola di essere falsa e/o ingenua.

A questo riguardo, sono importanti i moniti di Edgar Levenson (1994) contro i tentativi del terapeuta di entrare in competizione con i genitori del paziente e di offrirgli un’esperienza migliore. Nonostante la psicoterapia con i pazienti paranoidi, come con la maggior parte dei pazienti, curi di fondo sempre attraverso un’esperienza riparativa, perseguire attivamente questo obiettivo può rivelarsi anti-terapeutico. E’ molto facile che questo obiettivo venga sperimentato come pericolosamente seduttivo. E’ meglio raggiungerlo cercando di capire, cercando di incoraggiare il raccontarsi del paziente e cercando di tollerare in se stessi e nel paziente gli intensi affetti negativi sottostanti gli adattamenti più paranoidi.

 

4. Trattenersi dall’assumere una posizione rigidamente “neutrale”

La letteratura clinica sulla paranoia, così come dissuade dai tentativi di offrire un’esperienza correttiva, avverte anche di evitare atteggiamenti troppo neutrali o astinenti da parte del terapeuta. Gli approcci psicoanalitici classici (ad es. l’interpretazione sistematica di Strachey [1946] o la “tecnica del modello base” di Eissler [1953]) dove alle domande del paziente si risponde con delle domande e dove il terapeuta cerca di evitare una prematura vicinanza, hanno effetti deleteri sulle paure che il paziente paranoide vive in relazione ai possibili significati dell’elusività del terapeuta. Il peso centrale del tema inconscio dell’umiliazione fa sì che un paziente paranoide si senta preso in giro, deriso dalla riluttanza del terapeuta a rispondere a una domanda o una richiesta di informazioni. (E’ probabile che questo fenomeno abbia contribuito a diffondere la convinzione che i pazienti paranoidi non siano trattabili con metodi psicoanalitici; adottare una posizione di neutralità tecnica, secondo le raccomandazioni classiche, è come inquinare l’atmosfera nel rapporto con un cliente paranoide, rendendo impossibile l’alleanza terapeutica).

L'idea che sta alla base della tecnica classica è che essa favorisce la produzione di materiale psichico profondo e affettivamente più ricco. Con molti pazienti, il mantenimento di una posizione il più possibile neutrale consente il raggiungimento di una maggiore profondità d’indagine. Per il paziente paranoide, al contrario, le modalità standard di mantenimento della neutralità e dell’astinenza bloccano anziché aprire le aree affettive. Coi pazienti paranoidi è importante non confondere i mezzi con i fini; l’obiettivo di arrivare a una sempre maggiore apertura ed espressione emozionale è lo stesso che ci diamo con qualsiasi altro paziente - e anzi, è forse è ancora più cruciale perché la persona paranoide possa trovare sollievo da livelli insopportabili di vergogna e umiliazione - ma non possiamo raggiungere quella meta con il nostro veicolo abituale.

 

Implicazioni terapeutiche II : che cosa fare

 

1. Comunicare rispetto

Probabilmente l’attitudine terapeutica più critica con i pazienti paranoidi è il rispetto. In uno studio fenomenologico su questo concetto nella letteratura clinica, Blass (2006) ha verificato che, contrariamente a ciò che riguarda l’empatia, l’autenticità, l’accettazione non giudicante e ad altre virtù terapeutiche, non esiste alcuna discussione sistematica riguardo al rispetto per i pazienti (Buechler). Il suo studio fenomenologico del rispetto nella situazione terapeutica arrivava alla conclusione che rispetto è un termine che si applica a una circostanza in cui si potrebbe esercitare il proprio potere per ottenere qualche cosa dall’altra persona, ma ci si astiene dal farlo. Il concetto implica che il paziente paranoide debba essere accettato più come persona competente e moralmente alla pari che solo come paziente (Rizzuto e altri). In altre parole, il rispetto è l’antitesi dell’attitudine ad infliggere umiliazioni. Le interviste di Blass a terapeuti esperti rivelarono che il rispetto è qualche cosa con la quale essi combattono regolarmente e che trovano più difficile dell’empatia. Ci sono alcune categorie di pazienti (ad es. i tossicodipendenti, i partner infedeli, i pedofili con una storia traumatica) per i quali è relativamente facile sentire empatia, ma difficile provare rispetto. Dal momento che nell’eziologia della paranoia l’umiliazione è centrale, e che un controtransfert caratterizzato da derisione può andare a rinforzare preoccupazioni paranoidee, il rispetto è un’attitudine particolarmente vitale che i terapeuti devono coltivare in loro stessi.

In uno scritto precedente (McWilliams, 1994) ho accennato alla mia impressione che uno spirito di profonda uguaglianza, unito alla tendenza a parlare con autorevolezza, sia un insieme di attitudini particolarmente importante per terapeuti che lavorano con pazienti paranoidi. Un tono che trasmetta sentimenti di uguaglianza riduce la minaccia costante di umiliazione: allo stesso tempo la volontà del terapeuta di dichiarare sentimenti, idee e convinzioni in modo autorevole comunica che il terapeuta può assumere una posizione di separatezza, la responsabilità dei suoi vissuti e delle sue credenze. Il paziente paranoide può perciò sperare che la sua relazione non replicherà i pattern simbiotici e distruttivi del passato. Inoltre, con l'uso della sua legittima autorità, il terapeuta comunica un senso di forza che riduce il timore inconscio del paziente per cui il terapeuta potrà essere distrutto dalla sua onnipotente malvagità.

 

2. Dare esempio di schiettezza

I pazienti paranoidi richiedono franca onestà. Questo non significa che il terapeuta debba dire tutto ciò che gli viene in mente in un modo indisciplinato, ma significa che ogni cosa che essi dicono deve essere vera oppure autentica in senso heideggeriano (Thompson, 2004). In particolare non si dovrebbe fare affidamento su regole di non disvelamento per razionalizzare l’evitamento di verità spiacevoli.

Quando i clienti paranoidi fanno domande, hanno bisogno di risposte: "Sei arrabbiata con me?” per esempio, non dovrebbe essere accolta con: "Che cosa ti ha fatto sentire che lo fossi?” poiché tali risposte suonerebbero evasive e persino derisorie. Seguendo il principio di fare ciò che incoraggia l’aprirsi, con i pazienti che soffrono di paranoia rispondere è meglio che non rispondere al fine di promuovere l’esplorazione. È perciò probabile che risposte oneste e credibili conducano a ulteriori esplorazioni a differenza degli sforzi di rimanere neutrali; esse includono affermazioni del tipo:

"Non sono cosciente di essere arrabbiata, ma probabilmente hai colto che sono irritata all'idea di pagare le tasse. Che cosa ti sei trovato a pensare quando hai visto l’irritazione sulla mia faccia?" "Non sono cosciente di provare rabbia nei tuoi confronti, ma suppongo che inconsciamente questo potrebbe avere a che fare con miei sentimenti più accesi. C'è qualche cosa per cui sospetti che possa essere arrabbiata?”

“Devo pensarci. Suppongo di aver sentito del risentimento in risposta a un tuo aver agito in modo distruttivo. Che cosa provi nell’aver notato questa cosa in me?”

Quando gli individui paranoidi ricevono il messaggio che il terapeuta prende una domanda seriamente, considerando il suo contenuto e non sottintendendo che il paziente è matto nel farla, spesso spontaneamente offrono la risposta alla non formulata domanda classica "Perché ciò ti sta venendo in mente ora?” Come Sullivan ha notato saggiamente, c’è sempre un “aggancio” una percezione realistica, cui la persona paranoide aggancia le sue proiezioni. Quando il terapeuta può riconoscere o trovare quel l'aggancio, il motivo preciso dell’attribuzione, il paziente si sente liberato dall’accusa implicita di distorsione e può esplorare senza umiliazione.

I pazienti paranoidi possono cogliere anche i più piccoli indizi della ricerca del terapeuta di spiegazioni razionali, o del suo abbandono ad auto-illusioni, e possono spaventarsi delle implicazioni della più piccola disonestà emotiva. Una volta arrivai cinque minuti più tardi alla seduta con una paziente paranoide e la trovai in uno stato di panico: "Alla fine è successo. Ti ho esaurito. Mi odi e ti vuoi liberare di me”. Le risposi esponendo la motivazione cosciente del mio ritardo (ho avuto difficoltà a liberarmi al telefono con una persona che mi aveva chiamato per avere un appuntamento), ma la paziente divenne molto più ansiosa dopo questa spiegazione. Cercai allora le ragioni profonde e compresi che aveva colto qualcosa: non ero stata in grado di liberarmi della telefonata in parte perché lei ed io eravamo negli ultimi tempi coinvolte in sentimenti difficili che temevo di riaffrontare.

Quando allora le dissi qualche cosa come: "Penso di non essere stata completamente onesta con me stessa, pensando che il mio ritardo avesse a che fare con mie difficoltà a chiudere la conversazione, probabilmente ha anche a che fare con una parte di me che vuole evitare un argomento doloroso ma importante che abbiamo toccato recentemente”, lei si calmò subito. A condizione che io mi appropriassi dei miei sentimenti negativi, poteva arrivare a distinguere tra la mia esitazione momentanea e il totale rifiuto che temeva. Non è stato facile per me imparare ad avere a che fare con emozioni come queste, poiché la mia autostima come terapeuta dipende dal sentimento di accettazione nei confronti dei pazienti e, con una operazione paranoide, odio e insieme voglio disconoscere la parte di me rifiutante e sprezzante. Articolando il controtransfert e permettendo loro di vederlo attraverso di me, spero di aiutare i pazienti come questa donna a tollerare questi sentimenti dentro di loro.

Anche se la self-disclosure è stata raccomandata ripetutamente quando si lavora con i pazienti paranoidi nella letteratura della Psicologia dell’Io e delle Relazioni Oggettuali (per es., Karon & VandenBos, 1981), il “Super-Io professionale” di molti principianti contiene una forte divieto contro la franca ammissione dello stato mentale dell’analista e le reazioni controtransferali. (Farber, 2006) Parte della mia motivazione a scrivere questo articolo è quella di fornire argomenti contro le direttive superegoiche, perché se non si è aperti e schietti con i pazienti paranoidi, essi non possono mai rilassarsi, esplorare e crescere. La self-disclosure, che molti analisti che lavorano con i pazienti paranoidi hanno raccomandato, può essere capita nel contesto delle dinamiche di umiliazione che danno origine agli adattamenti paranoidi. Per inciso, sospetto che una delle ragioni per cui la letteratura sulla self-disclosure è stata abbastanza ricca è che la comunità psicoanalitica ha cercato di precisare delle "regole" generali di disclosure, piuttosto che esplorare i significati diversificati nei pazienti con funzionamento individuale differente delle rivelazioni del terapeuta. Mentre i pazienti narcisistici, per esempio, possono trovare intollerabile l’autorivelazione del terapeuta, vivendola come fuorviante e segno di indulgenza, e i pazienti organizzati in modo isterico possono sentirsi intollerabilmente sovrastimolati da rivelazioni controtransferali, i pazienti paranoidi possono accettarle con sollievo e gratitudine.

In funzione della cronica vulnerabilità inconscia all’umiliazione dei pazienti paranoidei, una parte vitale del compito del terapeuta è aiutarli a integrare parti negate e proiettate di sé. Ostilità, avidità, invidia, desiderio e altri affetti penosi necessitano non soltanto di essere nominati e capiti in terapia, ma anche accettati come parte inevitabile della condizione umana. Se sono solo notati o “rivelati”, il paziente paranoide tende a vergognarsi e a utilizzare le solite difese contro la mortificazione. I terapeuti coscienziosi si dibattono su come cercare di aiutare queste persone sofferenti a normalizzare ed accettare la loro esperienza interiore in modo da non odiarla più e da avere quindi bisogno di proiettarla. Con certi pazienti paranoidi, specialmente con quelli che sono più giovani o inesperti riguardo alla psicoterapia, o che per qualche ragione si affidano all'esperienza dello psicoterapeuta, si può assumere un tono didattico e fare commenti supportivi sulla normalità di aspetti odiati di sé (come negli interventi dei cognitivisti). Ma questa strategia rischia di essere umiliante per altri pazienti paranoidi, specialmente quelli che sono psicologicamente sofisticati, che sono iperattenti al rischio di essere dominati.

La mia soluzione al problema di come rendere più normali i sentimenti senza mostrarsi superiore al paziente implica un esporsi franco dei miei sentimenti e delle circostanze che li hanno suscitati (questa apertura va oltre la self-disclosure controtrasferale e può adattarsi meglio alla mia personalità che a quella di altri terapeuti, che possono trovare altre soluzioni). Ho imparato che i pazienti paranoidi possono non assumere con facilità la normalizzazione che è implicita nell'assumere tranquillamente un'attitudine accettante nei loro confronti ma, se faccio capire loro chiaramente che ho provato ciò che descrivono e che non mi odio per i sentimenti che provo, è probabile che siano in grado di ripensare la loro vergogna e la loro riluttanza. Se mi avvicino alle loro rivelazioni strazianti con associazioni mie che mi rivelano, il nostro campo di gioco sembra loro meno asimmetrico. Ciò mi sottomette all'uso che potranno fare di tali rivelazioni al servizio della loro paranoia (“hai detto che odi la separazione, cosi mi aspetto che tu mi odi per aver cancellato una seduta”), ma dato che possono usare la non-disclosure nello stesso modo (“come posso sapere che tu non mi odi per aver cancellato la seduta? Tu non sei reattivo, so che stai celando qualche cosa.”), penso che sia preferibile dare ai pazienti paranoidi l’opportunità di internalizzare una persona che sa parlare in modo genuino, senza vergogna dei fenomeni che sono stati umilianti da sperimentare.

Un’onestà franca è un mezzo per dare supporto alla persona paranoide senza esprimere un’indulgenza che non riesce a tollerare. Un mio paziente, un uomo sensibilmente depresso e infelice in ogni comunicazione a tal punto da avere poche possibilità di ripresa, si illuminò quando dissi con una certa esasperazione: "Non sto contestando che tu sia una merda. Sto solo contestando il tuo concetto che tu sia in qualche modo più di una merda, più speciale di una merda, al confronto di ogni altro disgraziato essere umano che cammini sulla terra”

 

3. Facilitare il dolore

Poiché le persone paranoidi hanno provato una grande vergogna per i loro sentimenti, tendono a negare e a proiettare le emozioni dolorose piuttosto che sottoporle ad esame, provare dolore e andare oltre. Si congelano nel tentativo di evitare ciò che potrebbe essere espresso e superato. Di conseguenza, che il terapeuta possa essere esplicito sul valore di sentimenti di tristezza può essere per loro una rivelazione. Penso spesso a questo processo come ad un deliberato sforzo concreto di spostare per un po' il paziente da una posizione paranoide ad una depressiva (Klein, 1946). In molte occasioni ho visto una reazione paranoide sfumare quando un paziente era in grado di mettere a fuoco il dolore che aveva cercato di ignorare. Spesso la vita delle persone paranoidi è stata, e qualche volta lo è ancora, sorprendentemente triste e, quando sono in grado di piangere con me per gli insulti, i maltrattamenti e le delusioni di cui soffrono, spesso mi sorprendo a piangere con loro di qualche cosa che non mi do pena di nascondere. L’inibire le lacrime rischia di trasmettere che c’è qualche cosa di vergognoso nel piangere.

Poiché il numero di esperienze dolorose di cui i pazienti paranoidi devono addolorarsi può destabilizzare, non c’è da meravigliarsi che non possano immediatamente prenderlo come disconferma delle loro idee paranoidi. Devono vivere il lutto delle loro perdite e deprivazioni a piccole dosi per non essere sopraffatti. Vedere che il mondo ha delle qualità positive mette a confronto gli individui paranoidi con la constatazione che crescere non è un tormento, che certe famiglie agiscono senza umiliare i deboli, che sono stati trattati più come un ricettacolo di cattiverie proiettate piuttosto che per quello che erano. Per proteggersi da invidia, rabbia e dolore insopportabili possono negare la bontà e cercare evidenze che tutti sono mediocri o possono adottare la soluzione erotomane di idealizzare qualcuno che è un’eccezione rispetto alla depravazione umana o la soluzione megalomane di negare i propri limiti oppure possono razionalizzare l'odio verso coloro che inconsciamente invidiano. Ma per raggiungere il mondo dell’autoaccettazione e per riconoscere che la vita è abbastanza buona da vivere, hanno bisogno della paziente attenzione del terapeuta ad un lungo e graduale processo di lutto.

 

Commenti finali.

Come ho detto sopra, molti analisti relazionali non hanno fiducia nel valore delle generalizzazioni riguardo agli stili caratteriali. Tuttavia voglio sostenere che il movimento relazionale ha apportato contributi particolarmente validi, acuti o meno acuti, al trattamento di pazienti paranoidi. L’attenzione all’intersoggettività è una valida impostazione per i terapeuti che lavorano con i paranoidi. L’idea che il transfert è co-costruito solleva i pazienti paranoidi dal peso di essere esposti in modo umiliante dalla possibilità di distorcere il terapeuta. L’apertura relazionale a dare attenzione anche alla soggettività dell’analista, oltre che a quella del paziente, contribuisce a instaurare una uguaglianza morale essenziale con i pazienti paranoidi. L’attenzione attribuita al non sapere, “sul corteggiare la sorpresa” (Stern, 1997) agisce contro la sensazione del paziente di essere in una posizione di inferiorità: se il paziente può sorprendere il terapeuta, il comprendere viaggia chiaramente in due direzioni e il paziente non si sente umiliato.

Sullivan e Levenson, due teorici che hanno dichiarato di avere dinamiche paranoidee, sostennero simili posizioni molti anni fa. Ho cercato di integrare le loro osservazioni e quelle degli analisti relazionali contemporanei con la tradizione della psicologia dell’Io, che spiega diversi tipi di organizzazione di personalità. Dopo un lungo periodo in cui la tecnica psicoanalitica, almeno così come viene generalmente percepita, sembrava irrigidirsi in direzioni che non erano utili per i pazienti paranoidi, esiste ora una gran quantità di scritti specifici che facilitano i terapeuti a ricevere i suggerimenti e le informazioni di cui hanno bisogno per affrontare le richieste dei loro pazienti paranoidi più disturbati.

Spero di aver esposto in modo convincente la necessità di mantenere una tensione creativa tra il favorire la comprensione del paziente come individuo e avere in mente, nello stesso tempo, le nostre teorie riconoscendo gli aspetti unici, emergenti e co-costruiti di ciascuna coppia analitica. Pur condividendo la sensibilità postmoderna secondo cui le due prospettive sono entrambe artificiali e co-costruite, mi piace fare i conti con le polarità e abbracciare uno spazio di gioco winnicottiano tra i poli, in questo caso i poli problematici: da un lato, reificare e patologizzare un insieme di risposte umane, che abbiamo deciso di chiamare paranoia e, dall’altro, prendere troppo alla lettera l’indicazione bioniana di accostarsi a ogni seduta senza memoria o desiderio. Specialmente nel caso di individui paranoidi, nonostante il sincero desiderio di essere loro di aiuto, se non comprendiamo che la paranoia è una componente della personalità che può essere declinata in parole e spiegata, rischiamo di non capirli.

 

 

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